Traitement numérique des factures médicales - La caisse de maladie privée profite de l'automatisation

Le traitement et la vérification fiables des factures médicales ainsi que leur transfert sans erreur dans les systèmes des caisses d'assurance maladie et des assurances sont des tâches importantes pour les entreprises du secteur de la santé. Nous montrons, à l'aide de l'exemple d'une caisse d'assurance maladie privée, comment Konfuzio traite de manière fiable même de grandes quantités de données et quels avantages les entreprises en tirent.

Qu'est-ce qu'une facture médicale et comment s'effectue le décompte ?

Une facture médicale est un document formel qui reflète les prestations fournies par un médecin ou un établissement médical. Alors que les coûts des prestations d'assurance légales sont déterminés par le barème d'évaluation unique (EBM) sont réglées directement entre les médecins et les caisses d'assurance maladie, les frais de l'assurance maladie privée sont facturés au patient. Celui-ci règle à son tour la facture du médecin à sa caisse d'assurance maladie privée et l'envoie à cet effet à sa caisse d'assurance maladie sous forme de papier ou de scan. 

En outre, la facturation des prestations médicales est soumise à des directives légales claires. Outre le barème d'évaluation unique (EBM) pour les prestations des caisses d'assurance maladie légales, le barème des honoraires des médecins (GOÄ) est la base de calcul pour les caisses d'assurance maladie privées et les patients qui paient eux-mêmes. Les factures soumises et les prestations utilisées doivent être conformes à ce barème afin de garantir un paiement légal de la facture ainsi que la prise en charge des coûts par la caisse d'assurance maladie privée qui y est liée.

Situation de départ

La vérification et le traitement des factures soumises constituent donc une tâche centrale des caisses d'assurance maladie privées et génèrent un énorme travail interne. La caisse d'assurance maladie privée reçoit une multitude de factures - les patients soumettent des factures médicales concernant leurs prestations médicales et souhaitent se faire rembourser conformément au principe de remboursement de l'assurance maladie privée. La caisse d'assurance maladie privée a pour mission de vérifier l'authenticité et la conformité des factures médicales soumises avec les dispositions du tarif médical (GOÄ). Après la vérification manuelle par les employés des caisses d'assurance maladie, le remboursement de la facture médicale est approuvé et le transfert au patient ou au médecin est ordonné. Si la vérification n'est pas concluante, le patient ou le médecin émetteur sont contactés et des rapports médicaux sont demandés afin de clarifier les questions en suspens et d'examiner plus en détail les faits des cas particuliers.

Le défi

Ce processus mobilise d'énormes ressources - les collaborateurs passent beaucoup de temps à vérifier manuellement les factures et les rapports médicaux et à attribuer correctement les prestations aux différents chiffres du barème des honoraires des médecins (GOÄ). En raison de cette tâche répétitive et chronophage, les factures soumises sont souvent traitées lentement et les collaborateurs n'ont souvent pas le temps de se consacrer aux cas plus complexes avec l'attention nécessaire. Des erreurs humaines se produisent ainsi régulièrement lors de la vérification des factures médicales, des retards dans les remboursements ainsi que des facturations multiples des mêmes factures. Or, les factures et les rapports médicaux contiennent des informations extrêmement pertinentes et sensibles sur les patients et doivent donc toujours être traités correctement et de manière fiable.

Objectif - Traitement numérique des factures médicales

Afin de réduire ce travail manuel, de résoudre les défis mis en évidence et de rendre les processus de travail de l'entreprise plus modernes et plus efficaces, les responsables de la caisse d'assurance maladie privée ont décidé de mettre en œuvre une solution numérique et intelligente de traitement des documents. Outre le souci de moderniser les processus, il s'agissait pour la caisse d'assurance maladie privée de sécuriser le traitement des données de santé sensibles et d'optimiser le contrôle des factures et des rapports médicaux soumis. En empêchant la facturation multiple de factures, les caisses d'assurance maladie peuvent éviter les transferts erronés ainsi que le surcroît de travail évitable nécessaire à la clarification de ces cas.

Exigences de la caisse d'assurance maladie privée :

Pour atteindre ces objectifs, la caisse d'assurance maladie privée cherche à mettre en œuvre une solution qui automatise de manière fiable la vérification, le traitement et la gestion des factures médicales. Le procédé se propose d'extraire à grande vitesse les informations essentielles d'un ensemble de données, de les classer dans des classes prédéfinies et de les transformer en une structure systématique et ordonnée, sans perdre les détails du matériel d'origine. 

De cette manière, la solution doit permettre d'extraire rapidement et précisément les informations pertinentes, de les catégoriser et de les mettre sous une forme structurée. Ce n'est qu'ainsi que toutes les informations pertinentes peuvent être transférées sans erreur dans les systèmes de la caisse d'assurance maladie privée et que l'authenticité et la conformité de la facture avec le tarif des médecins (GOÄ) peuvent être vérifiées. L'extraction, la vérification et le traitement automatisés doivent permettre d'accélérer les processus, d'améliorer la qualité des données et de minimiser le nombre d'erreurs.

Preuve de concept

Un élément essentiel de ce projet est le Preuve de concept (POC)Ce document montre comment la lecture automatique des factures et des rapports médicaux peut être mise en œuvre. L'objectif de ce POC est d'extraire des champs spécifiques des documents afin de pouvoir les utiliser efficacement dans la suite de la planification du projet - par exemple dans la création de statistiques de facturation ou dans le suivi historique des dossiers médicaux. Les champs à extraire d'une facture médicale comprennent

1. Données des patients
   • Nom du patient
   • Date de naissance
   • Numéro d'assurance / numéro de patient
2. Données du médecin et de l'auteur de la facture
   • Nom et adresse du cabinet
   • ID médecin ou numéro de cabinet (par ex. LANR ou BSNR)
   • Coordonnées
3. Détails de la facture
   • le numéro, la date et le montant de la facture
   • Date de paiement / délai de paiement
   • Montants ventilés (nets, bruts, TVA)
4. Données de performance
   • Date du traitement
   • Chiffres GOÄ/EBM et texte de la prestation
   • Nombre de prestations et frais par prestation
5. Diagnostic et assurance
   • Codes ICD
   • Nom de l'assurance (légale ou privée)
   • Indication sur les paiements supplémentaires / la quote-part
6. Données bancaires
   • IBAN et BIC du cabinet
   • Motif de l'utilisation
7. Informations supplémentaires
   • Remarques sur les frais de rappel ou les remboursements
   • Numéro de document pour le décompte ultérieur

Mise en œuvre - Automatisation grâce au traitement numérique des factures

Préparation du projet :

L'implémentation de la solution complète Konfuzio pour la lecture automatisée des factures médicales auprès de la caisse d'assurance maladie privée nécessite une structure de projet bien pensée. Il s'agit tout d'abord de comprendre au mieux le cas d'application de la caisse d'assurance maladie privée ainsi que les documents et champs pertinents de la facture médicale. Après l'enregistrement et la structuration de la facture médicale, différents entraînements et tests sont effectués avec l'intelligence artificielle (IA) afin de la former au mieux à l'extraction des données. Une fois l'entraînement terminé, la IA d'extraction lire automatiquement les champs définis à partir de la facture médicale et fournir les informations de manière structurée.

Suite à l'extraction, le système Konfuzio se charge d'annoter les données. Au cours de cette étape, le logiciel marque des données et des informations spécifiques dans un document. Dans le traitement de données basé sur l'IA, ces marquages sont utilisés pour indiquer à l'IA quelles données sont pertinentes. Après l'annotation, elle est en mesure de reconnaître et d'extraire automatiquement des informations similaires dans d'autres documents. Konfuzio transmet les informations obtenues au moyen d'une interface basée sur le web (API REST) dans les systèmes de la caisse d'assurance maladie privée. Cela permet une intégration parfaite des données dans les processus en aval, comme la vérification des factures soumises. 

Déroulement du projet :

Cette approche permet non seulement d'améliorer les performances de l'IA, mais aussi d'augmenter significativement la qualité des données, un facteur clé pour des analyses précises et fiables. Des données propres minimisent les sources d'erreur et permettent à la caisse d'assurance maladie privée de lire les factures médicales de manière efficace et entièrement automatique. Voici un bref aperçu du processus :.

1. Définition de la structure du projet
   Au départ, une structure claire est définie pour le projet, qui identifie tous les champs pertinents de la facture médicale et les organise systématiquement. Cette structure permet un traitement efficace et ordonné des documents.
2. Préparation des données
   Pour la préparation des données, les factures médicales sont téléchargées dans le système de la caisse d'assurance maladie privée et préparées pour l'entraînement. Une préparation et une annotation minutieuses garantissent une qualité élevée des données, ce qui est essentiel pour l'entraînement de l'IA.
3. Formation au modèle
   Le modèle est ensuite entraîné. Plusieurs passages permettent de calibrer l'IA de manière optimale en fonction des exigences spécifiques de la facturation des médecins.
4. Mise en adéquation du modèle
   Après l'entraînement initial, le modèle est affiné. En ajustant les Hyperparamètres et des optimisations sur la base des évaluations précédentes, la précision de l'extraction sera encore améliorée.
5. Validation
   Le modèle entraîné est ensuite validé avec des données de test représentant environ 30 % de l'ensemble des données. Cette validation montre la capacité de l'IA à lire les factures médicales dans la pratique.
6. Optimisation
   Sur la base des résultats de la validation, des ajustements et des optimisations finales sont effectués afin de préparer l'IA d'extraction à une utilisation productive et de maximiser la précision de la lecture.

Résultat - Traitement numérique d'une facture médicale avec Konfuzio

Au lieu de lire et de vérifier manuellement les factures, Konfuzio permet désormais à la caisse d'assurance maladie privée de numériser et d'automatiser ces processus. Grâce à l'implémentation de Konfuzio, les factures sont lues et vérifiées automatiquement, puis les données extraites sont directement transférées dans les systèmes de la caisse de maladie privée. De cette manière, Konfuzio aide à identifier les factures multiples et les erreurs, à valider les chiffres GOÄ/EBM et à identifier les données manquantes. La caisse d'assurance maladie privée profite de nombreux avantages grâce à cette modernisation.

1. Gain de temps - Le traitement automatisé des factures entrantes dans différents formats (PDF, scan, image) et la vérification numérique des chiffres GOÄ et EBM permettent de gagner un temps précieux. Les factures peuvent être traitées et payées plus rapidement, les collaborateurs peuvent se consacrer avec plus de ressources à la clarification des cas particuliers.

2. Meilleure qualité des données - Le système automatisé de Konfuzio réduit les erreurs humaines qui peuvent survenir lors de la saisie manuelle des données. On obtient ainsi une meilleure qualité des données, ce qui permet notamment d'éviter les facturations multiples de la même facture médicale.

3. Traçabilité - Les systèmes numériques facilitent le suivi des factures et des paiements ainsi que l'établissement de statistiques de facturation. Les factures traitées restent en outre dans le système et peuvent être retrouvées rapidement en cas de besoin. Les délais de conservation légaux sont également respectés de manière automatisée.

4. Amélioration de la satisfaction des patients - Un processus de facturation fluide et transparent augmente la satisfaction générale des patients et donne confiance dans les prestations des caisses de maladie, des assurances et des médecins.

5. Rentabilité - Le traitement numérique sur une plus longue période permet de réduire les coûts de papier, d'impression et d'envoi. Cela soulage également l'environnement et réduit l'empreinte écologique de la caisse de maladie.

Conclusion - Traitement numérique des factures médicales

Le traitement numérique des factures médicales avec le logiciel d'IA Konfuzio présente de nombreux avantages pour les caisses d'assurance maladie privées et publiques. Grâce à l'automatisation de la SaisieLa gestion de la facturation, la vérification et la validation des factures, ainsi que la gestion transparente de la facturation, sont des éléments clés de la gestion de la facturation. Intégration des données dans les Systèmes d'assuranceLes erreurs sont réduites et les temps de traitement sont raccourcis. De plus, le traitement automatisé des factures améliore la qualité des données et évite les factures multiples. 

Ces processus optimisés contribuent à une meilleure traçabilité, au respect des prescriptions légales et à l'augmentation de la satisfaction des patients. À long terme, la numérisation permet de réaliser des économies et d'assurer une gestion plus durable en réduisant les besoins en papier, en impression et en expédition. Dans l'ensemble, Konfuzio est une solution d'avenir qui soutient le secteur de la santé grâce à des données de haute qualité et assure ainsi une efficacité et une transparence accrues dans les entreprises. Dans le cas de la caisse de maladie privée, les attentes ont été satisfaites et les processus internes ont pu être optimisés de manière significative. Les factures sont désormais vérifiées et traitées beaucoup plus rapidement et le taux d'erreur a diminué de manière significative.

Outre les caisses d'assurance maladie privées, la solution est donc également intéressante pour d'autres acteurs. Ainsi, les hôpitaux ont eux aussi un grand besoin de pouvoir traiter rapidement et sans erreur un grand nombre de factures. Les caisses d'assurance maladie légales ou les assurances qui proposent des assurances complémentaires privées doivent également surmonter le défi de la vérification des prestations soumises. Pour ces deux cas, Konfuzio offre une solution fiable et à l'épreuve du temps.