Quien solicita un seguro médico privado debe responder a una serie de preguntas sobre su estado de salud. En la evaluación de riesgos que realiza la aseguradora, a menudo se añade toda una pila de documentos: la solicitud, un informe médico, los resultados de análisis de laboratorio y un plan de medicación. Con frecuencia, todo ello se incluye en un único escaneo.
Antes de evaluar el riesgo, hay que encontrar las páginas adecuadas y transcribir los valores. Solo entonces comienza la evaluación sanitaria propiamente dicha. Esta primera parte la puede realizar una IA. La decisión sobre el riesgo sigue recayendo en las personas.
Qué incluye un expediente de solicitud para el reconocimiento médico
Las preguntas sobre salud que figuran en la solicitud constituyen el núcleo del reconocimiento médico. En ellas se pregunta por tratamientos, medicamentos, prótesis dentales y psicoterapia. El periodo que abarcan depende de la entidad aseguradora y del tipo de enfermedad. El Guía sobre cuestiones de salud En wissen-PKV.de se indica: „Los plazos más habituales son tres, cinco y diez años“.“
Quien responda «sí» a una pregunta deberá explicarla. El expediente de solicitud puede incluir otros documentos:
- Cuestionario complementario: Preguntas sobre una enfermedad concreta, como el asma.
- Informe médico: Diagnósticos con código CIE-10, la clasificación internacional de enfermedades, además de la evolución y la medicación.
- Resultados de laboratorio: Valores medidos con rango de referencia.
- Plan de medicación: todos los medicamentos, con su dosis y modo de administración.
- Varios: Carta de acompañamiento, autorización de domiciliación bancaria, políticas de privacidad.
La decisión tiene su importancia. Morgen & Morgen ha analizado la aceptación de seguros de incapacidad laboral en casos de enfermedades preexistentes. El 75,41 % se aceptó sin dificultades. El resto terminó con una exclusión, un recargo o un rechazo, o bien el cliente no respondió. Así se recoge en el Comunicado de prensa del 7 de mayo de 2018 en la página 4. Así pues, aproximadamente una de cada cuatro solicitudes no se resolvió con una aprobación sin complicaciones.
Ejemplo: un expediente de solicitud en forma de escaneo
Hemos elaborado un expediente de solicitud ficticio para un seguro médico privado. Consta de diez páginas y se presenta en forma de escaneo, sin texto superpuesto. La solicitante padece asma alérgica bien controlada. Todos los nombres son ficticios, y en cada página se indica este hecho.
En Konfuzio, el expediente sigue un flujo de trabajo. En primer lugar, el escaneo se separa y se clasifica. A continuación, para cada tipo de documento, un extractor específico extrae los valores. Al final, la decisión la toma una persona.
Paso 1: Separar y clasificar
El escaneo comienza con la carta de presentación del intermediario. A continuación, siguen tres páginas de la solicitud, el cuestionario complementario, dos páginas del informe médico, los resultados de laboratorio, el plan de medicación y la autorización de domiciliación bancaria. La IA detecta dónde comienza cada nuevo documento y clasifica cada uno según su tipo.
A cambio, recibe una breve descripción para cada tipo de documento, por ejemplo: „Resultados de laboratorio con valores medidos, unidades y rangos de referencia“.“
En la primera pasada, la IA aún asignaba la carta de acompañamiento a la solicitud. Hemos añadido una frase a la instrucción: «Una carta de acompañamiento es un documento independiente». En las cinco pasadas siguientes, la separación fue correcta.
En la lista de la izquierda aparecen los documentos encontrados con sus páginas correspondientes. La solicitud abarca las páginas 2 a 4, y el cuestionario complementario, la página 5. Las páginas que no contienen datos sanitarios se clasifican en la categoría «Varios».
Paso 2: Datos sobre la salud con referencia bibliográfica
Cada tipo de documento tiene sus propios campos. En la solicitud son: nombre, tarifa, talla, peso y un cuadro con preguntas sobre la salud, junto con las respuestas y las explicaciones. En el informe médico son: diagnósticos, medicación, incapacidad laboral y la valoración.
Para cada valor, Konfuzio muestra la referencia, es decir, el lugar marcado en la página. Al hacer clic en un valor, se muestra dónde se encuentra. Nadie tiene que transcribirlo y cada dato se encuentra rápidamente.
En la imagen se ha seleccionado la pregunta 3. La respuesta «Sí» y la explicación manuscrita están marcadas en la página. Llama la atención la pregunta 8: se ha respondido «Sí» a la pregunta sobre alergias, pero sin explicación.
Eso es precisamente lo que debe comprobar la evaluación de riesgos. Por eso, una regla de verificación del extractor de la solicitud pregunta: „¿Cada pregunta sobre salud respondida con un “sí„ tiene una explicación?“. En nuestro ejemplo, esta regla no se cumple. La justificación es, por ejemplo: «La pregunta de salud n.º 8 (alergias), respondida con un «sí», no tiene explicación».“
La regla de verificación no evalúa si una alergia supone un riesgo. Solo indica qué falta. Es cada uno quien decide si pregunta al respecto.
En el informe médico, el extractor lee los tres diagnósticos con el código CIE-10 y el año. También en este caso, cada línea aparece marcada en la página.
Paso 3: La decisión sigue estando en manos de las personas
La IA no asigna ninguna categoría de riesgo. No propone ninguna adjudicación ni rechaza ninguna solicitud. Estas decisiones se basan en las directrices de admisión, los conocimientos médicos y las consultas realizadas. Para eso sirve la evaluación de riesgos.
Lo que ofrece la IA es un expediente bien organizado. Los documentos están ordenados, los valores figuran en tablas y cada dato tiene su referencia. La regla de verificación señala cualquier explicación que falte. De este modo, se dedica más tiempo a la evaluación que a la búsqueda.
Esta separación se ajusta a la normativa de protección de datos. Según el artículo 9 del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), los datos relativos a la salud se consideran datos especialmente protegidos. De acuerdo con el artículo 22 del RGPD, una decisión con efectos significativos no puede basarse, en principio, únicamente en el tratamiento automatizado. En nuestro artículo sobre... describimos cómo involucramos a las personas en el proceso. Humano en el bucle.
Limitaciones del ejemplo
Nuestro ejemplo es un único expediente ficticio con una impresión nítida. El extractor no ha leído dos respuestas marcadas con una cruz en el cuestionario adicional. Konfuzio muestra estos campos como vacíos, por lo que la falta se aprecia de inmediato. Los expedientes reales tienen escaneos de menor calidad, páginas de fax y letra manuscrita auténtica. Solo una prueba con tus propios documentos revelará hasta qué punto funciona bien en estos casos.
¿Cuál es su posición?
- ¿En su proceso de evaluación de riesgos se sigue revisando manualmente el expediente de la solicitud para consultar los informes médicos y los resultados de laboratorio?
- ¿Reciben la solicitud y los anexos en forma de escaneo?
- ¿Se transcriben los diagnósticos y los medicamentos a partir de los informes médicos?
- ¿Se nota tarde una respuesta afirmativa sin explicación?
- ¿Tiene que poder demostrar, para cada dato, dónde figura en el expediente?
Conclusión
El uso de la inteligencia artificial en la evaluación de riesgos no significa que una máquina decida sobre la cobertura del seguro. Se encarga de clasificar el expediente de la solicitud, ordenar los documentos y leer los datos sanitarios indicando su referencia. A continuación, comienza la evaluación sanitaria propiamente dicha.
En nuestro artículo sobre... se explica cómo es el aspecto de las prestaciones. procesamiento digital de facturas médicas.
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