Risikoprüfung mit KI: Gesundheitsangaben aus Anträgen

Wer eine private Krankenversicherung beantragt, beantwortet Gesundheitsfragen. In der Risikoprüfung des Versicherers kommt dazu oft ein ganzer Stapel: der Antrag, ein Arztbericht, ein Laborbefund, ein Medikationsplan. Häufig liegt alles in einem einzigen Scan.

Bevor das Risiko beurteilt wird, müssen die richtigen Seiten gefunden und Werte abgetippt werden. Erst danach beginnt die eigentliche Gesundheitsprüfung. Diesen ersten Teil kann eine KI übernehmen. Die Entscheidung über das Risiko bleibt beim Menschen.

Was in einer Antragsakte für die Gesundheitsprüfung steckt

Die Gesundheitsfragen im Antrag sind der Kern der Gesundheitsprüfung. Sie fragen nach Behandlungen, Medikamenten, Zahnersatz und Psychotherapie. Wie weit sie zurückreichen, hängt vom Anbieter und von der Art der Erkrankung ab. Der Ratgeber zu Gesundheitsfragen von wissen-PKV.de schreibt: „Häufige Zeiträume sind drei, fünf und zehn Jahre.“

Wer eine Frage mit Ja beantwortet, muss sie erläutern. Zu einer Antragsakte können weitere Unterlagen gehören:

• Zusatzfragebogen: Fragen zu einer bestimmten Erkrankung, etwa zu Asthma.
• Arztbericht: Diagnosen mit ICD-10-Code, dem internationalen Schlüssel für Diagnosen, dazu Verlauf und Medikation.
• Laborbefund: Messwerte mit Referenzbereich.
• Medikationsplan: alle Medikamente mit Stärke und Einnahme.
• Sonstiges: Begleitschreiben, Lastschriftmandat, Datenschutzerklärungen.

Die Entscheidung hat Gewicht. Morgen & Morgen hat die Annahme von Berufsunfähigkeitsversicherungen bei Vorerkrankungen ausgewertet. 75,41 Prozent wurden ohne Erschwernis angenommen. Der Rest endete mit Ausschluss, Zuschlag oder Ablehnung, oder der Kunde meldete sich nicht zurück. So steht es in der Pressemitteilung vom 7. Mai 2018 auf Seite 4. Rund jeder vierte Antrag endete also nicht mit einer Annahme ohne Erschwernis.

Das Beispiel: eine Antragsakte als ein Scan

Wir haben eine erfundene Antragsakte für eine private Krankenversicherung gebaut. Sie hat zehn Seiten und liegt als ein Scan vor, ohne Textebene. Die Antragstellerin hat ein gut eingestelltes allergisches Asthma. Alle Namen sind erfunden, auf jeder Seite steht ein Hinweis darauf.

In Konfuzio läuft die Akte durch einen Workflow. Zuerst wird der Scan getrennt und sortiert. Danach liest für jede Dokumentart ein eigener Extraktor die Werte aus. Am Ende entscheidet ein Mensch.

Schritt 1: Trennen und sortieren

Der Scan beginnt mit dem Begleitschreiben des Vermittlers. Danach folgen drei Seiten Antrag, der Zusatzfragebogen, zwei Seiten Arztbericht, Laborbefund, Medikationsplan und das Lastschriftmandat. Die KI erkennt, wo ein neues Dokument beginnt, und gibt jedem seine Art.

Dafür bekommt sie eine kurze Beschreibung je Dokumentart, etwa: „Laborbefund eines Labors mit Messwerten, Einheiten und Referenzbereichen.“

Im ersten Durchlauf ordnete die KI das Begleitschreiben noch dem Antrag zu. Wir haben die Anweisung um einen Satz ergänzt: Ein Begleitschreiben ist ein eigenes Dokument. In fünf weiteren Durchläufen stimmte die Trennung.

In der Liste links stehen die gefundenen Dokumente mit ihren Seiten. Der Antrag umfasst die Seiten 2 bis 4, der Zusatzfragebogen Seite 5. Seiten ohne Gesundheitsangaben werden als Sonstiges einsortiert.

Schritt 2: Gesundheitsangaben mit Fundstelle

Jede Dokumentart hat eigene Felder. Im Antrag sind das Name, Tarif, Größe, Gewicht und eine Tabelle der Gesundheitsfragen mit Antwort und Erläuterung. Im Arztbericht sind es Diagnosen, Medikation, Arbeitsunfähigkeit und die Beurteilung.

Zu jedem Wert zeigt Konfuzio die Fundstelle, also die markierte Stelle auf der Seite. Ein Klick auf einen Wert zeigt, wo er steht. Niemand muss abtippen, und jede Angabe ist schnell zu finden.

Im Bild ist Frage 3 gewählt. Die Antwort Ja und die handschriftliche Erläuterung sind auf der Seite markiert. Auffällig ist Frage 8: Allergien mit Ja beantwortet, aber ohne Erläuterung.

Genau darauf soll die Risikoprüfung achten. Eine Prüfregel im Extraktor des Antrags fragt deshalb: „Hat jede mit Ja beantwortete Gesundheitsfrage eine Erläuterung?“ In unserem Beispiel ist sie nicht erfüllt. Die Begründung lautet zum Beispiel: „Die mit Ja beantwortete Gesundheitsfrage 8 (Allergien) hat keine Erläuterung.“

Die Prüfregel bewertet nicht, ob eine Allergie ein Risiko ist. Sie zeigt nur, wo etwas fehlt. Ob nachgefragt wird, entscheidet der Mensch.

Im Arztbericht liest der Extraktor die drei Diagnosen mit ICD-10-Code und Jahr. Auch hier ist jede Zeile auf der Seite markiert.

Schritt 3: Die Entscheidung bleibt beim Menschen

Die KI vergibt keine Risikoklasse. Sie schlägt keinen Zuschlag vor und lehnt nichts ab. Diese Entscheidungen folgen aus Annahmerichtlinien, ärztlichem Wissen und Rückfragen. Dafür ist die Risikoprüfung da.

Was die KI liefert, ist eine geordnete Akte. Die Dokumente sind sortiert, die Werte stehen in Tabellen, jede Angabe hat ihre Fundstelle. Eine fehlende Erläuterung meldet die Prüfregel. So bleibt mehr Zeit für die Beurteilung als für die Suche.

Diese Trennung passt zum Datenschutz. Gesundheitsdaten gehören nach Artikel 9 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zu den besonders geschützten Daten. Nach Artikel 22 DSGVO darf eine Entscheidung mit erheblicher Wirkung grundsätzlich nicht allein auf automatisierter Verarbeitung beruhen. Wie wir den Menschen in den Prozess einbinden, beschreibt unser Beitrag zu Human in the Loop.

Grenzen des Beispiels

Unser Beispiel ist eine einzige, erfundene Akte mit sauberem Druck. Zwei angekreuzte Antworten im Zusatzfragebogen hat der Extraktor nicht gelesen. Konfuzio zeigt diese Felder als leer an, damit fällt die Lücke sofort auf. Echte Akten haben schlechtere Scans, Faxseiten und echte Handschrift. Wie gut es dort gelingt, zeigt erst ein Test mit eigenen Unterlagen.

Wo stehen Sie?

• Wird in Ihrer Risikoprüfung eine Antragsakte noch von Hand nach Arztbericht und Laborbefund durchsucht?
• Kommen Antrag und Anlagen bei Ihnen als ein Scan an?
• Werden Diagnosen und Medikamente aus Arztberichten abgetippt?
• Fällt eine Ja-Antwort ohne Erläuterung erst spät auf?
• Müssen Sie bei jeder Angabe nachweisen können, wo sie in der Akte steht?

Fazit

KI in der Risikoprüfung heißt nicht, dass eine Maschine über Versicherungsschutz entscheidet. Sie trennt die Antragsakte, sortiert die Dokumente und liest die Gesundheitsangaben mit Fundstelle aus. Danach beginnt die eigentliche Gesundheitsprüfung.

Wie die Leistungsseite aussieht, zeigt unser Beitrag zur digitalen Verarbeitung von Arztrechnungen.