Arztrechnung digital verarbeiten – Private Krankenkasse profitiert durch Automatisierung

Die zuverlässige Verarbeitung und Prüfung von Arztrechnungen sowie deren fehlerfreie Übertragung in die Systeme von Krankenkassen und Versicherungen ist eine wichtige Aufgabe von Unternehmen im Gesundheitsbereich. Wir zeigen am Beispiel einer privaten Krankenkasse, wie Konfuzio auch große Mengen an Daten verlässlich verarbeitet und welche Vorteile Unternehmen dadurch erlangen.

Was ist eine Arztrechnung und wie erfolgt die Abrechnung?

Eine Arztrechnung ist ein formales Dokument, das die erbrachten Leistungen eines Arztes oder einer medizinischen Einrichtung abbildet. Während die Kosten gesetzlicher Versicherungsleistungen durch den Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) direkt zwischen Ärzten und Krankenkassen abgerechnet werden, werden Kosten der privaten Krankenversicherung dem Patienten in Rechnung gestellt. Dieser rechnet die Arztrechnung wiederum mit seiner privaten Krankenkasse ab und reicht diese dazu in Papierform oder als Scan bei seiner Krankenkasse ein. 

Darüber hinaus unterliegt die Abrechnung ärztlicher Leistungen klaren gesetzlichen Vorgaben. Neben dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die Leistungen gesetzlicher Krankenkassen, definiert die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Berechnungsgrundlage für private Krankenkassen und selbstzahlende Patienten. Eingereichte Rechnungen und in Anspruch genommene Leistungen müssen mit dieser Gebührenordnung konform sein, um eine rechtmäßige Auszahlung der Rechnung sowie die damit verbundene Kostenübernahme durch die private Krankenkasse zu gewährleisten.

Ausgangssituation

Die Prüfung und Verarbeitung der eingereichten Rechnungen stellt daher eine zentrale Aufgabe privater Krankenversicherungen dar und sorgt für einen enormen, internen Aufwand. Die private Krankenkasse erhält eine Fülle von Rechnungen – Patienten reichen Arztrechnungen über Ihre medizinischen Leistungen ein und wollen diese gemäß dem Kostenerstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung erstattet bekommen. Aufgabe der privaten Krankenkasse ist es, die eingereichte Arztrechnung auf ihre Echtheit und Konformität mit den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu prüfen. Nach der manuellen Prüfung durch Mitarbeiter der Krankenkassen wird die Erstattung der Arztrechnung genehmigt und die Überweisung an den Patienten oder den Arzt in Auftrag gegeben. Bei nicht erfolgreicher Prüfung werden der Patient oder der ausstellende Arzt kontaktiert sowie Arztberichte angefragt, um offene Fragen zu klären und den Sachverhalt von Sonderfällen intensiver zu prüfen.

Herausforderung

Dieser Vorgang bindet enorme Ressourcen – Mitarbeiter investieren viel Zeit, die Rechnungen und Arztberichte manuell zu prüfen und die Leistungen, den verschiedenen Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) richtig zuzuordnen. Durch diese zeitintensive und repetitive Aufgabe, werden eingereichte Rechnungen oft nur langsam verarbeitet und Mitarbeitern fehlt oft die Zeit, sich komplexeren Fällen mit der nötigen Aufmerksamkeit zu widmen. So passieren immer wieder menschliche Fehler bei der Prüfung der Arztrechnungen, Verzögerungen der Erstattungen sowie Mehrfachabrechnungen der selben Rechnungen. Gerade Arztrechnungen und Arztberichte enthalten jedoch äußerst relevante und sensible Informationen der Patienten und sollten daher stets korrekt und verlässlich verarbeitet werden.

Zielsetzung – Digitale Verarbeitung von Arztrechnungen

Um diese manuelle Arbeit zu verringern, die aufgezeigten Herausforderungen zu lösen und die Arbeitsabläufe im Unternehmen moderner und effizienter zu gestalten, entschieden sich die Verantwortlichen der privaten Krankenkasse dazu, eine digitale und intelligente Lösung zur Dokumentenverarbeitung zu implementieren. Neben dem Anliegen, die Prozesse zu modernisieren, ging es der privaten Krankenkasse darum, den Umgang mit sensiblen Gesundheitsdaten sicherer zu gestalten sowie die Prüfung der eingereichten Rechnungen und Arztberichte zu optimieren. Durch die Verhinderung der Mehrfachabrechnung von Rechnungen können Krankenkassen falsche Überweisungen sowie vermeidbaren Mehraufwand, der zur Klärung dieser Fälle nötig wird, vermeiden.

Anforderungen der privaten Krankenkasse:

Um diese Ziele zu erreichen, strebt die private Krankenkasse die Implementierung einer Lösung an, die die Prüfung, Verarbeitung und Verwaltung von Arztrechnungen zuverlässig automatisiert. Das Verfahren beabsichtigt, wesentliche Informationen mit hoher Geschwindigkeit aus einer Menge von Daten herauszulösen, sie in vordefinierte Klassen einzuordnen und diese in eine systematische und ordnende Struktur zu überführen, ohne dabei die Details des Ursprungsmaterials zu verlieren. 

Auf diesem Wege soll die Lösung ermöglichen, relevante Informationen schnell und präzise zu extrahieren, zu kategorisieren und in eine strukturierte Form zu bringen. Nur so können alle relevanten Informationen fehlerfrei in die Systeme der privaten Krankenkasse übertragen sowie die Echtheit und die Konformität der Rechnung mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geprüft werden. Durch die automatisierte Extraktion, Prüfung und Verarbeitung sollen die Prozesse beschleunigt, die Datenqualität erhöht sowie die Anzahl der Fehler minimiert werden

Proof of Concept

Ein wesentlicher Bestandteil dieses Projekts ist der Proof of Concept (POC), der aufzeigt, wie das automatische Auslesen der Arztrechnungen und Arztberichte umgesetzt werden kann. Ziel dieses POC ist es, spezifische Felder aus den Dokumenten zu extrahieren, um diese in der weiteren Projektplanung effizient nutzen zu können – zum Beispiel in der Erstellung von Abrechnungsstatistiken oder der historischen Nachverfolgung von Krankenakten. Die zu extrahierenden Felder einer Arztrechnung umfassen:

1. Patientendaten
   • Name des Patienten
   • Geburtsdatum
   • Versicherungsnummer / Patientennummer
2. Arzt- und Rechnungsstellerdaten
   • Name und Anschrift der Praxis
   • Arzt-ID oder Praxisnummer (z. B. LANR oder BSNR)
   • Kontaktdaten
3. Rechnungsdetails
   • Rechnungsnummer, -datum und -betrag
   • Zahlungsziel / Zahlungsfrist
   • Aufgeschlüsselte Beträge (netto, brutto, MwSt.)
4. Leistungsdaten
   • Behandlungsdatum
   • GOÄ-/EBM-Ziffern und Leistungstext
   • Anzahl der Leistungen und Gebühren pro Leistung
5. Diagnose und Versicherung
   • ICD-Codes
   • Name der Versicherung (gesetzlich oder privat)
   • Hinweis auf Zuzahlungen / Selbstbehalt
6. Bankdaten
   • IBAN und BIC der Praxis
   • Verwendungszweck
7. Zusätzliche Infos
   • Hinweise zu Mahngebühren oder Erstattungen
   • Belegnummer für Folgeabrechnung

Umsetzung – Automatisierung durch digitale Rechnungsverarbeitung

Projektvorbereitung:

Für die Implementierung der umfassenden Konfuzio Lösung zur automatisierten Auslese von Arztrechnungen bei der privaten Krankenkasse ist eine gut durchdachte Projektstruktur erforderlich. Dabei gilt es zunächst den Anwendungsfallder privaten Krankenkasse sowie die relevanten Dokumente und Felder der Arztrechnung bestmöglich zu verstehen. Nach der Aufnahme und Strukturierung der Arztrechnung werden verschiedene Trainings und Tests mit Künstlicher Intelligenz (KI) durchgeführt, um diese bestmöglich auf die Datenextraktion zu schulen. Mit Abschluss des Trainings kann die Extraktions-KI die definierten Felder automatisch aus der Arztrechnung auslesen und die Informationen strukturiert bereitstellen.

Im Anschluss an die Extraktion übernimmt das Konfuzio System die Annotationen der Daten. In diesem Schritt kennzeichnet die Software spezifische Daten und Informationen in einem Dokument. In der KI-gestützten Datenverarbeitung werden diese Markierungen genutzt, um der KI zu zeigen, welche Daten relevant sind. Nach der Annotation ist sie in anderen Dokumenten in der Lage, ähnliche Informationen automatisch zu erkennen und zu extrahieren. Die gewonnenen Informationen überträgt Konfuzio mittels einer webbasierten Schnittstelle (REST-API) in die Systeme der privaten Krankenkasse. Dies ermöglicht eine nahtlose Integration der Daten in die nachgelagerten Prozesse, wie die Prüfung der eingereichten Rechnungen. 

Projektablauf:

Durch diese Vorgehensweise wird nicht nur die Leistungsfähigkeit der KI verbessert, sondern auch die Datenqualität signifikant gesteigert – ein Schlüsselfaktor für präzise und zuverlässige Analysen. Saubere Daten minimieren Fehlerquellen und ermöglichen der privaten Krankenkasse, Arztrechnungen effizient und vollautomatisch auszulesen. Im Folgenden eine kurze Übersicht des Ablaufs:.

1. Festlegung der Projektstruktur
   Zu Beginn wird eine klare Struktur für das Projekt definiert, die alle relevanten Felder der Arztrechnung identifiziert und diese systematisch organisiert. Diese Struktur ermöglicht eine effiziente und geordnete Verarbeitung der Dokumente.
2. Datenaufbereitung
   Zur Datenaufbereitung werden die Arztrechnungen in das System der privaten Krankenkasse hochgeladen und für das Training vorbereitet. Eine sorgfältige Aufbereitung und Annotation gewährleistet eine hohe Datenqualität, die für das Training der KI entscheidend ist.
3. Modelltraining
   Im Anschluss wird das Modell trainiert. Durch mehrere Durchläufe lässt sich die KI optimal auf die spezifischen Anforderungen der Arztrechnung kalibrieren.
4. Abstimmung des Modells
   Nach dem initialen Training erfolgt eine Verfeinerung des Modells. Durch das Justieren der Hyperparameter und Optimierungen auf Basis der bisherigen Auswertungen, wird die Extraktionsgenauigkeit weiter gesteigert.
5. Validierung
   Das trainierte Modell wird anschließend mit Testdaten validiert, die etwa 30 % des gesamten Datensets umfassen. Diese Validierung zeigt, wie gut die KI in der Praxis die Arztrechnungen auslesen kann.
6. Optimierung
   Auf Basis der Validierungsergebnisse werden abschließende Anpassungen und Optimierungen vorgenommen, um die Extraktions-KI für den produktiven Einsatz vorzubereiten und die Auslesegenauigkeit zu maximieren.

Ergebnis – Digitale Verarbeitung einer Arztrechnung mit Konfuzio

Statt der manuellen Auslese und Prüfung der Rechnungen, ermöglicht Konfuzio der privaten Krankenkasse nun eine Digitalisierung und Automatisierung dieser Prozesse. Rechnungen werden durch die Implementierung von Konfuzio automatisiert ausgelesen, geprüft und die extrahierten Daten anschließend direkt in die Systeme der privaten Krankenkasse übertragen. Auf diese Weise hilft Konfuzio dabei, Mehrfachabrechnungen und Fehler zu erkennen, GOÄ-/EBM-Ziffern zu validieren sowie fehlende Daten zu identifizieren. Die private Krankenkasse profitiert durch diese Modernisierung von vielfältigen Vorteilen.

1. Zeiteinsparung – Durch die automatisierte Verarbeitung eingehender Rechnungen in verschiedenen Formaten (PDF, Scan, Bild) sowie die digitale Prüfung der GOÄ- und EBM-Ziffern, wird wertvolle Zeit gespart. Rechnungen können schneller verarbeitet und bezahlt werden, Mitarbeiter sich mit mehr Ressourcen der Klärung von Sonderfällen widmen.

2. Bessere Datenqualität – Das automatisierte System von Konfuzio verringert menschliche Fehler, die bei der manuellen Eingabe von Daten auftreten können. So wird eine verbesserte Datenqualität erreicht, die unter anderem Mehrfachabrechnungen der selben Arztrechnung verhindert.

3. Nachverfolgbarkeit – Digitale Systeme machen es einfacher, Rechnungen und Zahlungen zu verfolgen sowie Abrechnungsstatistiken zu erstellen. Verarbeitete Rechnungen bleiben zudem im System und können bei Bedarf schnell wiedergefunden werden. Auch gesetzliche Aufbewahrungsfristen werden automatisiert eingehalten.

4. Verbesserung der Patientenzufriedenheit – Ein flüssiger und transparenter Rechnungsprozess erhöht die allgemeine Zufriedenheit der Patienten und schafft Vertrauen in die Leistungen von Krankenkassen, Versicherungen und Ärzten.

5. Kosteneffizienz – Durch die digitale Verarbeitung über längere Zeiträume können die Kosten für Papier, Druck und Versand gesenkt werden. Dies entlastet auch die Umwelt und verkleinert den ökologischen Fußabdruck der Krankenkasse.

Fazit – Arztrechnung digital verarbeiten

Die digitale Verarbeitung von Arztrechnungen mit der KI-Software Konfuzio bringt zahlreiche Vorteile für private sowie gesetzliche Krankenkassen. Durch die Automatisierung der Erfassung, Prüfung und Validierung von Rechnungen sowie die nahtlose Integration der Daten in die Systeme der Versicherung, werden Fehler reduziert und die Bearbeitungszeiten verkürzt. Zudem verbessert die automatisierte Rechnungsverarbeitung die Datenqualität und verhindert Mehrfachabrechnungen. 

Diese optimierten Prozesse tragen zur besseren Nachverfolgbarkeit, Einhaltung gesetzlicher Vorschriften und Erhöhung der Patientenzufriedenheit bei. Langfristig führt die Digitalisierung zu Kosteneinsparungen und einer nachhaltigeren Verwaltung, da der Bedarf an Papier, Druck und Versand verringert wird. Insgesamt stellt Konfuzio eine zukunftsweisende Lösung dar, die den Gesundheitssektor durch qualitiv hochwertige Daten unterstützt und somit für höhere Effizienz und Transparenz in den Unternehmen sorgr. Im Falle der privaten Krankenkasse wurden die Erwartungen erfüllt und die internen Prozesse konnten maßgeblich optimiert werden. Rechnungen werden nun deutlich schneller geprüft und verarbeitet, die Fehlerquote ist signifikant gesunken.

Neben privaten Krankenkassen ist die Lösung daher auch für weitere Akteure interessant. So haben auch Krankenhäuser einen großen Bedarf an der schnellen und fehlerfreien Verarbeitung einer Vielzahl an Rechnungen. Gesetzliche Krankenkassen oder Versicherungen, die private Zusatzversicherungen anbieten, haben ebenfalls die Herausforderung zu überwinden, die eingereichten Leistungen zu prüfen. Für beide Fälle bietet Konfuzio eine verlässliche und zukunftssichere Lösung.